Det finns några saker som vetenskapen inte vet om klimakteriet: vad den är till för, hur det fungerar och hur den bäst behandlas. Närmar sig sitt andra – ja, andra klimakteriet, Rose George finner sig själv med fler frågor än svar.
Min fysio, en ung kvinna som heter Lucy, var helt enkelt att göra konversation. Hon ville att distrahera mig från allvarliga obehag hon var på väg att orsaka genom att massera nerver runt min anal bakre tibial senan, en vristskada jag antog att jag hade väckt den genom att köra för mycket. “Min mors inlägg tib har spruckit,” sade hon. “Det är riktigt vanligt hos kvinnor i klimakteriet.” Detta har definitivt arbetat som en distraktion. Vad har allt detta att göra med klimakteriet, frågade jag? Hon såg förvånad ut, eftersom att hennes svar var tydligt: “Kollagen.”
Plötsligt klickade, och inte bara i min vrist. För cirka ett år, huden på mina händer hade varit peeling, månadsvis. Jag hade sett GPs och farmaceuter och fått olika lösningar, från “prova tjocka hand cream” för att “dricka mer vatten”. Lucy ‘ s kommentar fick mig att forska mer: östrogen är relaterade till produktionen av kollagen, och när östrogen nivåerna börja ändra i kvinnor som är i det skede som närmar sig klimakteriet (den så kallade klimakteriet), alla möjliga som kan hända.
Jag kanske borde ha känt till detta. Jag har redan haft en klimakteriet. Det var kemiskt inducerad som en behandling för min endometrios, en sjukdom där celler som klär insidan av livmodern (endometriet) växa på andra ställen i kroppen. Jag fick en kurs av injektioner av leuprorelin, ett läkemedel som blockerar produktionen av östrogen. Leuprorelin är inte kräsen: det kan blockera testosteron hos män och östrogen hos kvinnor, alltså det som används för att behandla prostatacancer och kemiskt kastrera pedofiler, samt för att lugna ner inflammerad kvinnliga pelvises.
“Du kanske har några vasomotoriska symtom,” sade min konsult, och tillade att det hela skulle inte pågå i mer än sex månader. Han var till höger om den första och fel om den andra. ‘Vasomotoriska” hänvisar till sammandragning eller utvidgning av blodkärl. I fall av klimakteriet, resultaten är värmevallningar och nattliga svettningar. Jag minns att jag satt på posh middagar, hälla svettas och vara tacksam för att min klänning var svart. Jag bar en fläkt och deodorant på alla gånger. Jag uppfylldes av stank. Mitt humör sjönk till alarmerande djup. Jag stannade för att sova.
Sponsrade
Jag har längtat efter att det ska sluta. Det gjorde det, när jag sist gick på hormonbehandling (HRT). Nu är jag “naturligt” i den perimenopause, steget före klimakteriet som kan pågå i flera år. Men även om jag är postmenopausal och perimenopausala alla på en gång, Lucy ‘ s kommentar fick mig att inse att jag fortfarande visste för lite om hormoner och klimakteriet. Och i detta, jag var helt normal.
§
Några saker som vetenskapen inte vet om klimakteriet: vad den är till för, hur det fungerar och hur den bäst behandlas.
Som en omfattande översyn i Naturen uttryckte det, “den funktionella livslängden för mänskliga äggstockarna bestäms av en komplex och ännu till stor del okänd uppsättning av genetiska, hormonella faktorer och miljöfaktorer”. Också dåligt förstådd är vad som händer när äggstockarna börjar misslyckas och hormonnivåer börja fluktuera.
Kanske bör vi vara välvilligt inställda till denna okunskap. Klimakteriet gör inte mycket mening, biologiskt eller intellektuellt. Människor är en av endast tre djurgrupper som vi vet att uppleva det (de andra är späckhuggare och kort-finned grindvalar). Som en färsk bok på primat ekologi uttrycker det: “Klimakteriet är det fortfarande anses vara en utpräglat mänsklig egenskap.” Att vi bor så långt bortom vår reproduktiva användbarhet är ett pussel som svarade, förmodligen, av ‘mormor hypotes’. Av detta resonemang, mänskliga kvinnor lever över sina reproduktiva år, eftersom deras närvaro fördelar sina barn och barnbarn. En aspekt av detta rör det faktum att människor inte längre är väl utformad för att föda barn, därför att gå upprätt och ha en stor hjärna har lett till en bäckenet storlek som gör att föda stående, eller utan hjälp oerhört svårt. Äldre kvinnor kan då vara användbart även när de inte producera avkomma.
Denna idé var ifrågasatt av ekolog och biolog Craig Packer, men genom att studera lejon och babianer, inte kvinnor. Han fann att närvaro av post-reproduktiva honor gav djuren ingen särskild fördel: unga lejon och babianer med mormödrar klarat sig liksom de utan. En annan teori, som klimakteriet är en produkt av våra längre moderna livslängd (att vi dog så ung, att den inte har chans att existera), är lätt att spetsat. Det finns massor av berättelser om kvinnor som lever till en bra ålder i hela historien. Begreppet klimakteriet, men är moderna uttrycket uppfanns år 1821, men det var först på 20-talet som begreppet blev dogm.
Minst medicinska definitioner verkar klart på vad det är klimakteriet: ett biologiskt steg i en kvinnas liv som präglas av upphörande av perioder på grund av en minskning i funktion i äggstockarna. Denna till synes enkla uttalande döljer sig stora och mystiska djup. En kvinnlig människa är född med över en miljon ägg i äggstockarna. Varje månad släpper hon en, en process som utlöses av frisättningen av hormoner, bland annat östrogen. Efter 40 års ålder, äggstockarna börjar utsöndra mindre östrogen, och, i den underbara underdrift av välgörenhet Kvinnors Hälsa Oro, detta gör att “kroppen att bete sig annorlunda”.
Östrogen är involverade i en rad kroppsliga funktioner, och östrogen-receptorer finns i cellerna i hela kroppen: hjärna, bröst, ben, mage. De hormonella förändringar av den perimenopause och klimakteriet är mest känt som deltar i att skapa blodvallningar, men de kan också vara kopplade till kognitiv svikt (“brain fog”), irriterad tarm, illamående, värk i lederna, sprickbildning eller flagnande hud, depression, vaginal atrofi och torrhet, sänkt libido, minnesförlust och sömn sjukdom, benskörhet, och platta fötter. Detta är inte en uttömmande lista, och en del av det ligger i sfären av internet-forum och anekdot. Men jag kan gå i god för det.
Varje kvinnas kropp reagerar olika på förändringar i östrogen-nivåer, vilket gör att en viss diagnos av klimakteriet svårt. Nya riktlinjer från National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – en auktoritativ kroppen som ger nationella riktlinjer och råd för att förbättra hälsa och social omsorg i England och Wales – som varnar för något, men observation för diagnos: även vanliga taktik för att testa en kvinna är follikelstimulerande hormon (FSH) nivå är meningslöst, med tanke på hur mycket FSH kan variera. Bland kvinnor i åldern 40-45, FSH tester kan göras, men för nästan alla andra, det säkraste markör av klimakteriet är frånvaro: “förlorat äggstockarnas funktion’ antas om en kvinna inte har haft en period på 12 månader. Den perimenopause, som jag, kan diagnostiseras genom oregelbundna perioder, kanske vasomotoriska symtom, och – detta är en rent personlig definition – känsla av att saker inte är helt rätt. Som du är, biologiskt sett, att förlora det.
§
Vaginal smörjmedel? Ja tack. Physicool spray för att lugna ner värmevallningar? Gud, ja, även om min gratis tote bag är början till bula. Isoflavoner som förmodligen balans östrogen omvälvningar? OK, jag ska ha ett par lådor. Varför inte? Jag är redan tar magnesium för den kognitiva dimma, D-vitamin och antidepressiva citalopram för låga humör, en ört dryck som innehåller svart cohosh och rhodiola för allmänt lugnande och balans, plus en multivitamin för lycka.
Jag agerade som ett barn i en godisaffär, men jag var i själva verket i de allvarliga närheten av utställarnas rum på den Brittiska Klimakteriet Samhället Årliga Konferens, som hölls i ett konferenscentrum nära Swindon. Oanvända till bländning eller ens intresse av pressen, den Brittiska Klimakteriet Samhället behandlade min begäran att närvara med häpnad innan du godkänner. Jag hade redan deltagit i morgonpasset i en hall fylld med läkare, sjuksköterskor och terapeuter och lyssnade på presentationer på äggstockscancer misslyckande, nya och bättre läkemedel för endometrios, och risken för lungemboli (förändringar i östrogen nivåer kan påverka hur blodproppar). Det var en kort yoga demonstration av delegater från Indiska Klimakteriet Samhället – med slogan “Lägger år till livet och mer liv till dina år” – under vilken sarkastisk konsulter från Harley Street gjorde sol hälsningar tillsammans med resten av oss.
Jag var där som journalist, men också som en perimenopausala kvinnan förbereder sig själv. Jag tog alla freebies jag kunde, eftersom jag vill vara utrustade för vad som är framför. Jag lärde mig en hel del från högtalarna: att hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken hos kvinnor, snabbare än bröstcancer tiofalt (enligt överläkaren Peter Collins), och att kvinnor kan vara föreskrivna åtgärder tanklöst och crassly. Psykosexuella terapeut Trudy Hannington beskrivs en kvinna som hade fått en stor tub med vaginalt smörjmedel för torrhet och en lika stor rekommenderade dosen. “Hon följde instruktionen,” Hannington berättade för publiken, “och rapporterade tillbaka att hon var gnälliga.”
Det överväldigande budskapet var konsekvent: en förutsättning att personligen påverkar hälften av befolkningen är bedrövligt försummade. Det finns varken tillräckligt med data och inte heller tillräckligt med läkemedel. Bristen på uppmärksamhet som betalas till klimakteriet, och för att kvinnors hälsa i allmänhet, har alltid gjort livet svårt för alla som försöker att ta hand om kvinnor i klimakteriet. I början av 2000-talet blev det mycket svårare.
§
I 2002, kvinnor som närmade sig den medicinska professionen för att få hjälp med övergångsbesvär var rutinmässigt föreskrivs HRT. Standard formulering för kvinnor som fortfarande hade en livmodern var en kombination av östrogen och ett gestagen: antingen progesteron (som härrör från växter) eller gulkroppshormon (syntetiska gestagena agenter som agerar som progesteron). Det östrogen som är att ersätta kroppens sjunkande nivåer och progestogener för att skydda endometriet: även om mekanismen är oklar, lägga till östrogen utan en gestagena agent ökar risken för livmodercancer.
I USA, som är den vanligaste HRT var en blandning av konjugerade östrogener som säljs under varumärket Premarin, kort för dräktiga ston urin eftersom det härstammar från urin i fångenskap hästar i North Dakota och Västra Kanada. Från mitten av 1970-talet, det var den femte mest förskrivna läkemedlet i landet, och det är fortfarande en av de mest sålda, mest kommersiella HRT-produkter i USA. Enligt försäljningssiffror, 2014 det var den 38: e mest förskrivna märkesvaror läkemedel i USA.
Sedan resultaten av Women ‘ s Health Initiative publicerades. Initiativet var ett forskningsprogram som inleddes 1991 i hela USA. Mellan 1993 och 1998, 27,437 kvinnor i åldern 50 till 79 inskrivna i Initiativet är hormon studie. Av dessa, 16,608 kvinnor som hade en intakt livmoder var i studien av östrogen plus gestagen och 10,739 utan livmoder deltagit i prövningen av östrogen ensamt.
Jämfört med en placebo, östrogen och gestagen HRT har visat sig medföra ökad risk för hjärtinfarkt, ökad risk för stroke, ökad risk för blodproppar, ökad risk för bröstcancer, minskad risk för kolorektal cancer, färre frakturer [och] inget skydd mot kognitiv svikt och ökad risk för demens”. Den relativa risken för att få bröstcancer fick 26 procent. Resultaten var så chockerande att studien stoppades i 2002.
De tidningsrubriker var högljudda, omedelbar och överallt. Daily Mail, 2002: “HRT kopplade till bröstcancer”. The Guardian: “HRT studie annulleras över cancer och stroke rädsla”. Vissa artiklar var bättre än andra, men det värsta ignorerat det faktum att det enbart INNEHÅLLANDE östrogen studien var att fortsätta. De har också misslyckats med att skilja mellan de relativa risk – risken att studien grupp kvinnor ges östrogen och gestagen i förhållande till den risk som ställdes till dem som fått placebo – och överskott risk, den faktiska ökningen i risk mellan de två grupperna. I själva verket, som Women ‘ s Health Initiative forskare skrev i Journal of American Medical Association, i termer av bröstcancer och stroke, utöver risken var bara åtta slag och åtta mer invasiv bröstcancer per 10 000 person-år.
Resultaten av det BRITTISKA Miljoner Kvinnor i Studien, som publicerades 2003, lagt till larmet. Ledd av Oxford professor Dame Valerie Beral och finansieras delvis av Cancer Research UK, resultat verkade för att visa att bröstcancer var risken fördubblad hos kvinnor som tar HRT. Studien tillskrivs 20 000 fall av bröstcancer per decennium för att HRT-användning, med 15 000 av de som är relaterade till östrogen-gestagen använda.
I augusti 2003, STORBRITANNIEN Committee on Safety of Medicines skickat ut ett brev till GPs och annan hälso-och sjukvårdspersonal tala om för dem att långvarig användning av östrogen och gestagen HRT var i samband med “en ökad förekomst” av bröstcancer. Även om det rekommenderas att resultaten av de Miljoner Kvinnor i Studien som inte kräver någon brådskande ändringar till women ‘s behandling”, sa det också, i ett medföljande bipacksedel, att “ju längre HRT används, desto högre risk för bröstcancer”.
Effekten av allt detta var djup. “Alla slutade förskrivning, säger Julie Ayres, en läkare som driver en klimakteriet kliniken i Leeds, England. “De har inte tid att läsa bortom rubrikerna.” Även om en cirkulär från den Kommitté för Säkerhet av Läkemedel på senare år upprepade att på kort sikt HRT var gynnsam för klimakteriebesvär, HRT recept fortfarande sjunkit med cirka 50 procent i STORBRITANNIEN mellan 2002 och 2006. I USA, recept av de två vanligaste HRT varumärken, Premarin och Prempro, sjönk från 61 miljoner kronor under 2001 till 21 msek under 2004. Tidningsrubriker kvinnor bombarderas med budskap som HRT var farligt.
Bombardera måste ha arbetat: även när jag var i stor nöd med my chemical klimakteriet, förlorade dagar av arbete till sömnlöshet och blodvallningar, kämpar med depression och inte långt från ett sammanbrott, jag stod emot det. Någonstans i mitt huvud tänkte jag “breast cancer”. När jag så småningom tog HRT, efter att jag inte kunde stå sömnlöshet något mer, det var magi. Jag kunde sova och tänka klart igen. Men jag kom bort det så fort jag kunde.
§
1948, förlossningsläkare Dame Josephine Barnes gav en serie samtal om kvinnors hälsa på BBC radio som täcker äggstockarna, blödning och hormonella förändringar. Det var tumult. Chefen för Hem-Tjänst, skrev Jenni Murray i “the Guardian”, “spluttered [som] ‘införandet av en sådan diskussion innebär en sänkning av den som sänder standarder. Det är generande att höra om värmevallningar, sjukdomar i äggstockarna och möjligheten av livmodern borttagning överförs… klockan två på eftermiddagen.” För nästan 70 år på, en av de få säkra platser för att tala om kvinnor i klimakteriet är i humor, och inte alltid mild typ.
Komikern Jeff Allen: “Min fru började klimakteriet. Det finns dagar när jag ligger i sängen och drömmer om den gamla goda tiden av PMS.” Eller, “jag säger till mina pojkar, mammas att gå igenom lite saker. De nätter när du inte gör dina läxor och hon blir arg och skriker på dig, det kommer att bli lite annorlunda nu. Hon kan börja gråta och knivhugger dig.”
En klassisk “din mamma” skämt: “Din mamma är så dum att hon tror att “klimakteriet” är en knapp på hennes iPad.”
Joan Rivers: “Hade en vän som går igenom klimakteriet kommer till lunch idag. Hennes varma flush var så dåligt, det ånga rengörs min matta.”
Enligt en video intervju på den utmärkta webbplatsen healthtalk.org en kvinna vid namn Maria, som används för att arbeta på en stormarknad in-ut, kände att hon kunde göra något annat än att gå med i när manliga kollegor skrattade åt henne svettningar. “Du får din blond skämt, får du din klimakteriet skämt, säger hon. Det är också att ge humor på webbplatser, kylskåpsmagneter och kökshanddukar. “Jag har inte värmevallningar. Jag har kort, privat semester i tropikerna.” Eller, “Riktiga kvinnor inte har blodvallningar, de har spänningssprång.” Det är en lyckad må-bra klimakteriet visa kallas Klimakteriet Musikalen (inklusive hur många “Stayin’ Awake/Natt Sweatin”) och massor av bloggar och webbplatser som uppmanar kvinnor att anamma denna positiva förändring. Jag är glad för allt, men jag är inte säker på att ringa en varm färg en strömstöt kommer att göra dem mindre smärtsamma eller illaluktande.
Vi kan tacka de franska för att åtminstone ha ett ord för denna märkliga scen i en kvinnas liv. “Klimakteriet” kommer från ménèspausie, vilket i sin tur kommer från latinet via grekiska (mens, en månad, och pausis, en paus) och betyder helt enkelt ett upphörande av menstruationer. Jag föredrar ordet “klimakteriet”, som fortfarande används av vårdpersonal (och titeln på en av de få engagerade tidskrifter på klimakteriet). Klimakteriet kommer från de grekiska för “steget på en stege” och innebär ett kritiskt skede eller vändpunkt. Jag gillar den dramatiska ljudet av det, eftersom, efter att ha haft en klimakteriet redan, jag vet att det kan kännas dramatisk: tragisk och komisk på samma gång. Ordet “östrogen’, samtidigt som härrör från östrus, ett grekiskt ord som oftast översätts som “egentliga” eller “frenzy’ (men ibland som “verve”) och suffix ‘gen’ (“tillverkaren”).
Den biologiska faktum i klimakteriet före-datum detta ordförråd. Som Louise Foxcroft skrev i Blodvallningar, Kallt Vetenskap: En historia av moderna klimakteriet, Aristoteles, Galen och andra visste att en kvinna stoppade blödningen och förlorade sin förmåga att reproducera sig. Denna förändring var tänkt att börja på 50, men flera källor, inklusive den personliga läkaren av Justinianus i, klart att det kan börja så tidigt som 35, särskilt i de som är “mycket fett”.
Foxcroft historia är en glad eskapad genom den fruktansvärda försök av mestadels manliga vårdpersonal att ta itu med den märkliga varelse som är en kvinna som har förlorat sin fortplantningsförmåga och därför – förmodligen – hennes användbarhet. Den Viktorianska kirurg Lawson Tait trodde att lösningen på ‘klimakteriet obehag” var att låsa kvinnor upp. Psykisk sjukdom var allmänt tillskrivs “uterin problem”. Genom historien, till postmenopausala kvinnor varit omväxlande anses könlöst, shrewish, whorish, farliga, hysteriska och meningslöst.
§
På den Brittiska Klimakteriet Samhället det var djup frustration över effekterna av Women ‘ s Health Initiative prövningar. Massor av studier sedan har på ett övertygande sätt punkterade Initiativ slutsatser – att HRT orsakar bröstcancer, men har fått lite publicitet. En särskild fråga i Klimakteriet under 2012 har på nytt granskat prövningar och deras reception tio år. Även leda författaren Robert Langer kallar prövningar “ljud”, det fanns problem: den genomsnittliga åldern för faktiska deltagare var 63, men resultaten var inledningsvis presenteras som hänför sig till alla kvinnor i klimakteriet. Ett uttalande som tillskrivs dåvarande Tillförordnad Chef för Initiativet Jacques Rossouw sade att “de negativa effekterna av östrogen och gulkroppshormon tillämpas för alla kvinnor, oavsett ålder, etnicitet eller innan sjukdomen status”.
Ett papper av Women ‘ s Health Initiative (WHI) författare 2013 upprepade budskapet som hade gått förlorade i bröstcancer furore: att HRT är användbart för att hantera symptomen av vissa (förmodligen yngre) kvinnor, men att “NÄ försök inte stödja användningen av denna behandling för kroniska sjukdomar, förebygga”. Huvudförfattare Rossouw, som arbetar för Initiativet sponsor, National Heart, Blod och Lunga Institute, sade: “Medan risken mot nyttan profil för östrogen enbart är positivt för yngre kvinnor, det är viktigt att notera att dessa uppgifter endast avser att på kort sikt användning av hormonbehandling.” I själva verket, skrev Han i Klimakteriet, “HON förtjänar en eloge för att utvärdera, och ytterst att stoppa, vad som hade blivit en allt mer vanlig klinisk praxis av förskrivning av postmenopausal hormonbehandling (HRT) för kvinnor väl passerat klimakteriet eller har hög risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar, med förhoppning om att ge cardioprotection”.
Om studien publicerades på nytt, den Brittiska Klimakteriet Samhället skrev i ett pressmeddelande förra året, “det skulle vara mycket mindre inverkan på postmenopausala kvinnor idag”. Det skulle vara allmänt känt att förskrivning av HRT att klimakteriet, menopaus eller nyligen postmenopausala kvinnor är mycket olika till förskrivning det att kvinnor tio år in i klimakteriet.
Epidemiolog Samuel Shapiro var huvudförfattare på en serie artiklar publicerade in2011 som ifrågasatt metoderna för både Million Women Study (MWS) och Women ‘ s Health Initiative. En “rätt utformad cohort study”, Shapiro och colleagueswrote i sin artikel om MWS, borde ha uteslutits bröstcancer redan befinner sig i början av studien. Sammanfattningsvis, de skrev: “HRT får eller inte får öka risken för bröstcancer, men MWS inte fastställa att det gör det.”
Reaktionen av Valerie Beral, den ledande forskaren om de Miljoner Kvinnor i Studien, var entydiga, som hävdar att deras granskning av det var en “omräkning av åsikter som många konsulter för att HRT tillverkare (som dessa författare är) försök att tvisten bevis om skadliga effekter av HRT”.
Shapiro och hans medförfattare menar att deras kritik inte var finansierade av läkemedelsindustrin och var oberoende. Fotnoterna i sin recension av Miljoner Kvinnor i Studien bekräftar att översynen inte var beställd och peer review. Pappers säger också att alla författare hade hört tidigare med tillverkare av produkter som diskuteras i artikeln (och att alla utom en har gjort det vid tiden för publicering). Det är inte ovanligt att forskare som arbetar inom detta område har intressekonflikter, såsom föreläsningar på uppdrag av och konsulttjänster för HRT tillverkare.
När jag nådde henne per telefon, Beral skulle inte kommentera seismiska förändringar i klimakteriet forskning, såsom den nyligen publicerade NICE riktlinjer. “Jag har inte läst dem.” Men, i slutet av 2015, då media hoppade på en liten bit av opublicerade forskning som presenteras vid en konferens med rubriker som “Ignorera hälsa skrämmer, HRT är säker, säger forskarna”, Beral sade på Dagens program och på andra ställen vad hon sa till mig: “effekter av HRT har varit utomordentligt väl studerade. Vi förstår dem mycket väl. Vi vet effekterna på äggstockarna, brösten, [av] trombos. Vi vet att riskerna starta så snart du börjar ta den. Det är ingen tvekan om det. Människor bör inte använda ord som “säkra”, att kvinnor bör förklaras vilka riskerna är.” (Den forskning som presenteras på konferensen handlade inte om cancer, säger författaren Lisa Nachtigall, som beskrivs Brittiska pressen av det som “löjligt”.)
§
Var är vi nu? Gå till webbplatsen för Cancer Research UK och du kommer att höra: “bevis för att HRT kan orsaka vissa typer av cancer (bröst -, livmoder-och äggstockscancer) är stark.” Gå till den Brittiska Klimakteriet Samhället webbplats och dess faktablad kommer att berätta risken för cancer är “små” (bröstcancer) eller “inte högt i statistiska termer” (cystor). Gå till din husläkare och allt kan hända.
Hannah Kort är en praktikant GP som satt upp hemsidan Klimakteriet STORBRITANNIEN i frustration vid förvirrande, dålig information som finns tillgänglig inte bara för kvinnor, men att vårdpersonal. “Klimakteriet var inte i någon av mina läroböcker,” hon berättade för mig under det Brittiska Klimakteriet Samhället konferens fika. Hon har hört talas om kvinnor som går till en GP ska sätta på HRT, sedan gå till en annan som tar dem bort det. Hon har hört talas om en GP som sade att kvinnor behöver bara att ta sig samman. Hon berättade för mig om en sjuksköterska som hade gått igenom en kirurgisk menopaus som behandlades som en hypokondriker när hon klagade på hennes östradiol behandling inte fungerar.
De flesta patienter som hamnar i Julie Ayres’ klimakteriet kliniken i Leeds kommer med förutfattade meningar. “De säger,” jag vet att det finns en risk för bröstcancer.’” Men de är så desperata, de kommer ändå. “De kommer med hjärtklappning, ångest och panik attacker och tror att de är galna.” Det är de inte, men de lider av omfattande effekt av östrogen i kroppen. “Så snart de säger att de är med hjärtklappning, säger Ayres, “GP kommer inte att ordinera HRT på grund av kardiell risk.”
Detta skulle rasande vissa talare på den Brittiska Klimakteriet Samhället konferensen, där John Stevenson, en konsult metabola läkare vid Royal Brompton Hospital, som presenteras forskning om skyddande roll att HRT kan ha på hjärtat. Han är så övertygad om fördelarna han är beredd att förskriva HRT, eftersom det, enligt honom, att det är “förmodligen den bästa behandlingen för postmenopausala kvinnor, [men] tyvärr bara en kardiolog verkar veta detta… och Om kvinnor som kommit för att se mig som är i riskzonen, frågar jag dem om de har haft en varm färg så jag kan ordinera HRT, säger han. “Om de säger nej, vi skruva upp värmen.”
Det är ett bra skämt, men han är på blodigt allvar: “Det är svårt bevis för att den skyddande effekten av östrogen för adverse cardiac events. Det finns inga fasta bevis för att HRT orsakar bröstcancer.” Han är avvisande av Women ‘ s Health Initiative-studien (och var en av Samuel Shapiro medförfattare på den serie av kritik som publicerades 2011). “De fick samma dos av hormoner ingen roll vilken ålder. Bra för en 50-åring, absolut gift för en 70-åring. Ingen i det här rummet skulle göra det.”
Daily Mail, som nyligen publicerat en kraftfull och användbar serie på klimakteriet, körs ofta artiklar om ‘bioidentical hormoner”, även känd som skräddarsydda HRT. Yehudi Gordon driver en bioidentical hormon klinik i Harley Street. Han är smal, solbränd och ser 20 år yngre än sina 73 år, och han är evangeliska om fördelarna med bioidentical hormoner.
De är bättre, sade han när vi träffades över en kopp kaffe i närheten av hans klinik, eftersom östrogen är framställda från växter som yam och soja och progesteron är mikroniserade (finmalen). Båda dessa fakta, hävdar han, menar bioidentical hormoner är bättre behandlas av den mänskliga kroppen än konventionella preparat. Han ger mea handout som förklarar ytterligare: den molekylära strukturen av Premarin, det står “kan ha vissa likheter med det mänskliga hormoner, [men] det har ändrats”. Andra “märkesvaror och patenterade HRT består av syntetiska hormoner som har en annan molekylär profil som produceras i kroppen”.
Med sin bioidentical terapi, patienter som har blod tas och ges ett särskilt hormon kombination enligt deras hormonella nivåer, som är gjord av en förstärkande apotek (en som kan göra upp sin egen preparat). Att lyssna till Gordon, skulle du tror att han hade funnit den heliga graal.
Det är övertygande. Jag lämnar nästan frestad att göra en avtalad tid, trots rejäl privata avgifter och kostnaden för behandling (även om Gordon säger HRT, dagligen, kostar lite mer än en cappuccino). Men andra klimakteriet specialister är upplyst. Den skräddarsydda preparat som utarbetats av en förstärkande apotek, men som Heather Currie skrev i ett nummer av Klimakteriet Frågor som, “det finns för närvarande inga kontroller eller regler om produktion, föreskriva eller dosering av bioidentical hormoner”. I USA, anpassad förvärras hormoner, som de kallas, är inte reglerade av Food and Drug Administration.
“Bioidentical är bara ett varumärke”, säger Nick Panay, en ledande gynekolog. “Vi kan skräddarsy HRT också: det är samma grejer.” Julie Ayres har testat östrogen nivåer hos kvinnor som tar ‘skräddarsydda’ hormoner och funnit dem vara alltför hög. “Vi kan försöka med kombinationer av östrogen och progesteron, säger Ayres. “Vi kan ordinera bioidenticals. Det finns så många olika typer av HRT. Det är bra när vi får det rätt. Kvinnor berättar att de har fått sina liv tillbaka. Och jag kan inte säga hur ofta jag har hört, ‘Tack för att du tar mig på allvar.’”
§
Jag märkte för ett par månader sedan att min hjärna nu tvekar, mycket lätt, när de ombads att välja mellan vänster och höger. Jag släppa saker och ting mer och vara klumpiga. För en hel dag nyligen var jag övertygad om att December följt av oktober och blev verkligen förskräckt när jag insåg att det gjorde det inte. Jag skrev ett blogginlägg nyligen att detaljer några av dessa händelser. Nuvarande sjukdomar: käken smärta, torra ögon som får mig att känna mig som min ögonglob är faktiskt en igelkott, dålig sömn, ständig trötthet. Alla kan vara kopplat till hormonella förändringar i min kropp. Men är jag sjuk? Med allt detta prat av symptom, skulle du bli förlåtna för att tänka så. Författare som Louise Foxcroft och Roy Porter har ifrågasatt den medikalisering av något som är en naturlig och oundviklig fas i kvinnors liv. “Moderna attityder till klimakteriet,” skrev Foxcroft, “uppstår direkt ur en giftig historia av brist och förlust, sjukdom och förfall.” Denna vy ser klimakteriet som bara en annan biologisk scenen, inga mer oroande än någon annan. Men denna position skulle kunna ifrågasättas av många läkare och yrkesverksamma inom området, och många kvinnor i mitt liv skede.
Vad är en postmenopausal kvinna att göra? Kanske, hon måste ha tålamod, och blivit en patient. NICE är att avgöra vilka behandlingar som är tillgängliga på NHS. I November publicerade officiella NHS kliniska riktlinjer på klimakteriet för första gången någonsin. (“Om du hade en sjukdom som drabbade alla män, säger Heather Currie, “det skulle tas mer på allvar.”)
Riktlinjerna, som var ute för samråd under sex veckor, är både banbrytande och försiktig. De säger att HRT “är en mycket framgångsrik behandling för vanligt symptom på klimakteriet”, och att HRT med östrogen ensam “är associerade med liten eller ingen förändring i risken för bröstcancer”. De tillägger att östrogen och gestagen kan vara associerad med en ökad risk för bröstcancer, något som är erkänd även av anhängare av HRT: förmågan av gulkroppshormon för att störa cellens tillväxt, även om mekanismen är oklar, har länge varit känt. Mikroniserade progesteron, där partiklar är mindre, är det bättre tolererat än syntetiska gulkroppshormon, och har färre biverkningar.
När jag tog HRT det fungerat underverk för min blodvallningar, men förstörde min libido. Vissa utövare tror att testosteron kan hjälpa till med sänkt libido hos kvinnor, trots att bevis saknas. En transdermal testosteron patch som riktar sig till kvinnor – varumärke namn Intrinsa – togs bort från marknaden under 2012, som var testosteron implantat strax efter.
NICE-riktlinjerna tyder på att testosteron tillskott kan anses vara för postmenopausala kvinnor med “låg sexuell lust” om HRT är inte ensam göra jobbet. En fotnot tillägger att som testosteron ännu inte har ett BRITTISKT godkännande för denna användning, som förskriver “bör följa relevanta professionell vägledning”. I huvudsak, som den psykosexuella terapeut Trudy Hannington gjort klart vid det Brittiska Klimakteriet Samhället konferensen, detta innebär förskrivning hane-specifika produkter klokt. “Vi använder en tiondel av den manliga dos. En gynekolog fastställt att hela röret en dag och undrade varför kvinnan utvecklade svart hår och var hoppning [upp] taket.” Hannah Kort har hört andra läkare diskuterar kvinnliga patienter som har kommit till dem. “De var så avvisande av normala symptom.” En kvinna som bett för testosteron var avfärdas med att “Hon bara vill ha en sexlust.” Naturligtvis gjorde hon, och vad är det för fel med det?
§
Klimakteriet är inte monolitisk. Reaktionerna kan variera kraftigt mellan olika kulturer och geografi, och enligt kost, livsstil och gym, samt ålder. Medan BRITTISKA webbplatser cite att omkring 75 procent av postmenopausala kvinnor med värmevallningar, antalet Japanska kvinnor har dem, är rapporterade bland annat som låg som en på tio, eller en av åtta. Men när Margaret Rees, en gynekolog och Editor-in-Chief av Maturitas (“En internationell tidning medelåldern hälsa och utanför”) som besökte Japan, kvinnor berättade att de har spolar, de bara inte prata om dem. Och det är kulturella bagage runt klimakteriet som kan snedvrida frågor: medan vissa depression är relaterad till hormonella störningar, vissa kan vara på grund av att de nedvärderas position postmenopausala kvinnor tror att de är i. I Rajput kultur i Indien, skrev Foxcroft, klimakteriet kan ses som befriande, som kvinnor kan ta av sig sina slöjor och blanda i större utsträckning, bland annat med män.
Det är dock ingen tvekan om att befolkningen för kvinnor som lider av symptom är enorm och underförsörjda. Du kan se detta i vissa studier, till exempel en från en facklig Kongress som visade att 45 procent av skyddsombud intervjuade sade att deras chefer inte känner igen problem i samband med klimakteriet. Astudy av Nuffield Health fann att 72 procent av kvinnorna kände inte stöds på jobbet när klimakteriet, och att 10 procent av kvinnorna ansåg att lämna sina jobb som följd. En studie från University of Nottingham släppas under 2011 rapporterade att nästan hälften av kvinnorna fann det svårt att orka med klimakteriet på jobbet. Nästan en femtedel trodde att det påverkade hur deras kollegor och chefer uppfattade sin kompetens.
Enligt Klimakteriet UK finns det bara 29 klimakteriet kliniker i sverige för att servethe 13 kvinnor – en tredjedel av den kvinnliga befolkningen – som har nått klimakteriet, för närvarande går igenom det eller är postmenopausal (och kan ha pågående symtom). Täckning är inkonsekvent: naturligtvis, inte alla kvinnor i klimakteriet som kvinna behöver behandling, och ännu mindre en specialistklinik, men även så att täckningen är ologiskt. Norra England har två kliniker för 2.5 m kvinnor: NHS i Mellersta och Östra England har sju. De flesta kvinnor i klimakteriet gå till sin läkare först, om de söker hjälp alls. En retrospektiv studie som publicerades 2010 visade att 18 procent av kvinnorna i åldern 45-64 samråd med deras GP för kvinnor i klimakteriet symtom minst en gång under hela 1996. Av 2005 hade detta sjunkit till 10 procent. En 2012 studyfound att 60 procent av kvinnorna att hantera sina symtom utan någon kontakt med hälso-och sjukvårdspersonal, utan föredrar att få råd från vänner, familj och internet. Men 10 procent bor med symtom i upp till 12 år.
När jag frågade personer som jag intervjuade vad de mest spännande forskning på klimakteriet är, de kämpade för att svara. Vissa var dock hoppfull om en ny kombinerad HRT-läkemedel som innehåller häst östrogen och bazedoxifene, en selektiv östrogenreceptor modulator, som kan modulera några skadliga effekter av östrogen på livmodern och bröstvävnad. “Alla användbara studier stoppades under 2002” är Julie Ayres’ ta på det. Klimakteriet, säger Margaret Rees, “är inte en sjukdom, men det är ett tillfälle att ta itu med andra frågor i kvinnors hälsa”. Inte bara ben och bröst, antingen. NICE-riktlinjerna rekommenderar läkare att “förklara att kvinnor i övergångsåldern att sannolikheten för HRT påverkar risken för demens är fortfarande okänd”.
Jag tror inte att klimakteriet är en sjukdom heller, men det är redan påverkar min hälsa – du försöker att skriva om östrogen receptorer, endokrina vägar och livmodercancer celldelning och samtidigt slåss klimakteriet hjärnan dimma. Och om att förbereda för det kräver medicalising det, sedan kommer jag. Kanske. För nu förbereder jag mig genom att springa, hålla sig stark och att äta gott. Jag har ännu inte gett upp kaffe eller alkohol, men det kan ändras när värmevallningar att börja igen. Och jag kommer att vara på väg mot klimakteriet kliniken så snart mina perioder har slutat för gott, kanske innan. Men jag är fortfarande inte säker på om jag tar HRT. Jag vill skydda mina ben och hjärta, men den kvarstående rädslan för cancer är fortfarande alltför djupt, men krossat. Jag skulle vilja avsluta på ett positivt, en av klarhet och övertygelse. Men istället är jag bara förvirrad. Och om så är fallet för mig, efter månader av behandling, forskning och prata med experter, vilka chans att förstå någon annan har?
Denna artikel publicerades först på Mosaik och publiceras här i enlighet med Creative Commons-licens.
Bilden av Sarah2/Shutterstock.