Illustration: Chelsea Beck (Gizmodo)
For 15 år, Erez Benari kamp med hans type 2-diabetes havde været en taber. En software-ingeniør hos Microsoft i Seattle, Washington, Benari havde holdt sig til en restriktiv diæt, der holdt ham fra de fleste kulhydrater, sammen med almindelig insulin skud. Men stadig, hans høje blodsukker aldrig faldt, mens hans helbred fortsatte med at falde. I 2013, den dengang 39-årige Benari ramt af et hjerteanfald.
I Maj 2016, men Benari modtaget en procedure, der er kendt som en gastric bypass, laparoskopisk kirurgi, der gav ham noget par af de 30 millioner diabetisk Amerikanerne nogensinde har—et liv uden insulin terapi og andre medikamenter.
“Min diabetes gik i remission dybest set det samme, næsten samme dag. Og jeg har været væk fra insulin til omkring 8 måneder nu,” Benari fortalte Gizmodo i februar. “Det er ikke kun forbedret mit helbred, men for min mentale tilstand, fordi jeg ikke behøver at frygte døden hele tiden.”
Ved første øjekast, Benari ‘ s beslutning om at få en bypass er ikke så mærkeligt. American Society for Metabolisk & fedmekirurgi anslår, at næsten 200.000 Amerikanere hvert år får en form for, hvad der er omtalt som enten vægttab eller bariatric surgery. Men Benari, nu 44, var en meget usædvanlig patient på en klar måde: Han var ikke overvægtige.
Benari ikke ønsker at være en “outlier”, selv om. Og måske overraskende, at mange læger og kirurger er begyndt at enige om, at operation bør overvejes mere end en sidste udvej for vægttab. I stedet bør ses som et afgørende aspekt af diabetes care, og muligvis er det bedste værktøj, vi har i forhold til den kroniske, ofte forværret tilstand.
“Folk kan ikke indse, at der er en kur mod diabetes derude,” Vivek Kumbhari, direktør for bariatriske endoskopi på Johns Hopkins Medicine, fortalte Gizmodo. “Vi er bare ikke tage det.”
Den første bariatriske operationer blev udført i 1960’erne, efter opdagelsen af, at fjernelse af dele af en syg tarm, der hurtigt førte til vægttab hos hunde, sammen med uheldige konsekvenser som underernæring. I de kommende år siden, selvom lægerne har skabt sikrere og mindre invasive, hvis der stadig ofte radikale, procedurer.
Den gastriske bypass, at Benari fik, for eksempel, resculpts fordøjelsessystemet. Kirurger sæl off at en stor del af maven at bruge hæfteklammer, og efterlader en lille øvre pose, mens omlægning af en del af tyndtarmen til den nye posen, uden resten. Nettoresultatet er, at mindre mad kan passe ind i maven, og der er langt mindre tid til, at fødevarer til at blive forvandlet til kalorier, før det kommer ud af kroppen. Den lodrette ærme gastrektomi, de mest populære kirurgi i de seneste år, kun tinkers med maven, ved hjælp af hæfteklammer til at gøre det til en lille banan-formet organ. (Der er mindre faste procedurer, som den lap-band, men disse er faldet i unåde på grund af deres manglende effektivitet).
Disse operationer, selv i dag, kommer med væsentlige bivirkninger. Folk er nødt til at være på vagt om at få deres behov for næringsstoffer, da mange ikke er så let absorberes gennem mad længere. Andre stoffer, der er for let absorberes af kroppen, især stoffer som alkohol. Denne sårbarhed kan føre til alkoholmisbrug, og kan endda hjælpe med at forklare lidt højere rater af selvmord og selvskadende adfærd ses hos patienter hurtigt efter operationen. Også foruroligende er, at det anslås, at én af hver 10 patienter vil fejle, for at tabe sig eller genvinde vægten tilbage på lang sigt, mens andre vil kræve flere operationer for at løse komplikationer som mave lækager.
For alle disse risici, bariatric surgery er den eneste pålidelige måde at hjælpe folk med at tabe og holde ud for en stor mængde af vægt. Patienter mister i gennemsnit er 30 procent af deres oprindelige vægt, de fleste inden for det første år, mens risikoen for og omfanget af fedme-relaterede sundhedsproblemer drop off i overensstemmelse hermed.
I 1991, National Institutes of Health udstedt en konsensus erklæring, forsigtigt at anbefale kirurgi som en behandling for mennesker, der lever med adipositas, hvilket betyder at de har et body mass index, eller BMI over 40. For folk, der har sundhedsmæssige komplikationer forbundet til fedme, såsom type 2 diabetes, den grænse, der går ned til et BMI på 35. At stole på disse retningslinjer, forsikringsselskaber og offentlige betalere som Medicaid og Medicare typisk kun dækker kirurgi for mennesker, der lever med diabetes, der falder ind under denne kategori.
Benari ‘ s BMI, før han gennemgik en operation ligget på omkring 28, som gjorde ham til moderat overvægtig, men ikke fede.
Mennesker med diabetes er ikke i stand til at kontrollere niveauet af sukker i deres blod, som regel på grund af en opdeling i, hvordan deres krop brug af hormonet insulin. Det er ikke helt klart, hvordan fedme kan bidrage til diabetes, men det er kendt, at overvægt er forbundet med kronisk betændelse og en dårligt fungerende stofskifte. Og disse faktorer, som igen gør det lettere for nogen til at holde op med at reagere på tilstedeværelsen af insulin så let, som de engang gjorde. Så ved hjælp af kirurgi til at hjælpe med at meget overvægtige mennesker med diabetes tabe sig, lyder logikken, kan du indirekte behandle eller forebygge den tilstand. Men læger som David Cummings, en ledende forsker på University of Washington ‘ s Diabetes Og Fedme Center of Excellence, er at skubbe tilbage mod denne måde at tænke på.
I over et årti, Cummings og andre har forsøgt at omformulere selve begrebet fedmekirurgi (de foretrækker “metabolisk kirurgi”). Deres arbejde har vist, at disse procedurer bare ikke ændre, hvor meget mad i maven kan passe; de udløser en kaskade af metaboliske og kropslige ændringer, og mange af, der kan hjælpe folk med type 2 diabetes naturligvis få deres blodsukker under kontrol. Nogle ændringer, selv begynder at ske, før en patient taber i vægt, såsom højere niveauer af peptid-produktion i tarmen, der synes at genoprette patientens følsomhed over for insulin.
“Det er ikke, at vægttab ikke spiller en rolle,” Cummings sagde. “Det er bare kun én spiller blandt mange.”
I 2015, Cummings arrangeret en konference for eksperter inden for diabetes behandling og forskning, 2. Diabetes Kirurgi i københavn (DSS-II). Mere end 40 eksperter, to tredjedele af dem var ikke-kirurger, gennemgået kliniske forsøg for fedmekirurgi, der anvendes til at behandle diabetes patienter, hvoraf de fire inkluderede patienter kun svagt overvægtige, hvilket betyder en BMI fra 30 til 35.
Gennemgangen bekræftede, hvor effektiv operationen er mod behandling af diabetes (selv type 1-diabetes). Omkring to-tredjedele af patienter med diabetes oplever en fuld syndernes snart efter operation, mens resten er ofte bedre i stand til at kontrollere deres blodsukker gennem kost, motion og medicin. Andre undersøgelser har vist, at diabetikere, der har kirurgi, lever længere end dem, der ikke har. Nogle langsigtede forskning har antydet, at en tredjedel af disse succeser glide tilbage til at have aktive diabetes efter fem år, men i mindre grad, end de måske har uden kirurgi. Derimod 2014 undersøgelse viste, at færre end 2 procent af diabetes-patienter, der fik standardbehandling oplevede nogen bedring inden for en syv år span.
I 2016, 2. Diabetes Kirurgi Topmødet udgivet sine egne retningslinjer, der argumenterer for, at kirurgi bør være bredt anbefales til moderat fede personer med diabetes, der ikke har reageret godt på andre behandlinger. De var også enige om, at det bør overvejes for mildt fede mennesker. Og fordi af, hvordan cost-effektiv kirurgi er, især i forhold til standard behandling, forsikringsselskaber bør være villige til at betale regningen, det sagde.
Det var den samme påtegning den første Diabetes Kirurgi-Topmødet, også arrangeret af Cummings i 2007, havde gjort, men landskabet havde ændret sig siden da. I tillæg til mere akkumulerede forskning, denne gang, deres holdning blev bakket op af over 50 internationale faglige organisationer, herunder American Diabetes Association. Og mens andre medicinske samfund og organisationer, der længe havde bakket kirurgi som en mulighed for diabetes, DSS-II-retningslinjerne, er de først beregnet til at guide til klinisk praksis.
“Vi tror, at graden af opbakning vi fik til [DSS-II-retningslinjerne] repræsenterer den højeste grad af enighed om, at et klinisk praksis retningslinjer, der nogensinde er fremstillet i medicin eller kirurgi,” Cummings sagde.
Retningslinjerne, hvis det er almindeligt accepteret, at det ville påvirke op til en fjerdedel af Amerikanere, der lever med diabetes, hvis BMI er mellem 30 og 35. Worldwide, at virkningerne ville være endnu større, da hovedparten af de 422 millioner mennesker med diabetes har en BMI lavere end 35. For folk af Asiatisk afstamning, DSS-II aftalte operation kunne anses for folk ned til 27,5 BMI, da mange patienter af Asiatisk anstændig udvikle diabetes på et lavere BMI.
Benari, en Ashkenazi Jøder, ikke falder ind under denne kategori. Men Cummings og andre bariatriske eksperter, jeg talte med, sagde, at operation bør være en mulig løsning for en person, hvis diabetes ikke er en forbedring. Cummings selv arbejder i øjeblikket på et klinisk forsøg i Indien af bariatriske patienter med BMIs så lav som 25. Og han forventer, at lignende forsøg vil komme ned i rørledningen.
Selv som lægernes opfattelser omkring operation for tyndere mennesker har ændret sig, men den store anstødssten, som Benari fundet ud af, er at få nogen til at betale for det.
Den skønnede gennemsnitlige omkostninger for fedmekirurgi er omkring $15,000 i henhold til 2017 anmeldelse. Men selv disse skøn kan være målprisunderbud det. Benari minder om, at hans kirurgi, med udgifter før og efter, var omkring $35,000 uden forsikring. Den pris holdt ham fra at forfølge procedure for næsten et årti.
“Det er klart, at jeg ikke kunne få 40 kroner, så jeg kunne komme kirurgi—det ville være det rene selvmord. Jeg har lige holdt ud, forsøger ikke at tænke over det,” sagde han. “I sidste ende, gennem en masse frem og tilbage, nagende og klynker, er jeg overbevist om, at Microsoft [] HR-afdelingen til at revidere deres politik, og tillader folk i min situation til at få gjort kirurgi.”
Benari havde i første omgang omfatte kirurgi sig selv, men han siger, at Microsoft godtgøres ham fuldt ud. Microsoft afviste at imødekomme en anmodning om kommentar fra Gizmodo om den aktuelle dækning politik for fedmekirurgi.
Anekdotisk, Cummings kender mindst én person i USA, som fik deres operation betalt for gennem deres partner, arbejdsgiver, forsikring, på trods af kun at have et BMI på 31. Og han konstaterer, at mange lande med en robust offentlige sundhedssystem, har allerede sænket deres BMI grænser for, spejl DSS II-retningslinjer, som STORBRITANNIEN og Saudi-Arabien. Han mener også, at Medicare og Medicaid embedsmænd og overvejede, om at vedtage DSS II-retningslinjer, der er baseret på drøftelser, han har haft. “Jeg ved ikke, hvor lang tid det vil tage, men vi krydser fingre og håber på,” sagde han.
En repræsentant for Centers for Medicare og Medicaid Services, men fortalte Gizmodo agenturet “har ikke modtaget en anmodning om genovervejelse” til at revidere sin dækning af fedmekirurgi som i endnu. Gizmodo har også spurgt flere af de førende forsikringsselskaber, som Hymne, Aetna, og UnitedHealthcare, om en eventuel ændring i deres dækning af politik. Kun Aetna svarede, med angivelse af det hele tiden evaluerer “nye publiceret peer-reviewed undersøgelser og medicinsk forskning, når at udvikle vores kliniske politikker.” Men selskabet tilsyneladende har ingen aktuelle planer om at udrulle eventuelle ændringer.
“Det er svært at få en flok af katte til at gå i samme retning på én gang,” Cummings sagde. “Så i en praktisk forstand, at det er vanskeligt at foretage ændringer i forsikringsdækningen i OS i forhold til lande med national insurance.”
Selv som tingene står nu, er der en masse mennesker stå ude i kulden. En 2016 undersøgelse, for eksempel, fandt, at kun 41,000 mennesker med diabetes årligt få fedmekirurgi i USA—færre end 5 procent af det samlede antal nye tilfælde diagnosticeres hvert år. Og jo længere tid en person har diabetes, undersøgelser har antydet, jo mindre tilbøjelige er de til at gå i remission, hvis de i sidste ende få en operation. At få disse numre op, vil ikke kun kræve en ændring af sind forsikringsselskaber, men den offentlige mening, også.
“Området har lidt af en broget historie 20, 30 år siden, da der var operationer, der var farlige. Men moderne metaboliske kirurgi er meget sikker,” Cummings sagde. “Risikoen for at dø af en laparoskopisk gastric bypass er en lille smule mindre end risikoen for at dø af at have din galdeblære eller tillæg fjernet. Men vi har aldrig overveje disse risikable operationer; de er totalt brød-og-smør procedurer.”
Der er heller ikke rigtig bekymre sig om overskridelse i form af vægttab, som du kan antage, hvis operationen blev mere almindeligt brugt på tyndere mennesker. “Hvis du udfører kirurgi på et lavere BMI person, de ikke vil miste så meget vægt. Den nedre du starter, jo mindre du taber,” Cummings forklaret. “Men det er stadig stærkt anti-diabetisk.”
Det faktum, at disse forbedringer kan ske uafhængigt af vægttab bør også betyde et skift i, hvordan vi konceptualisere både fedme og diabetes, ifølge Peter Billings, Seattle bariatriske kirurg, der opererede på Benari. Billings, en næsten 20-årige veteran på området, har begyndt at udføre kirurgi på andre lavere BMI patienter svarende til Benari, selvom de ofte betale ud af lommen.
“Vi traditionelt tror, at folk er diabetiker, fordi de er overvægtige. Men de er faktisk diabetisk på grund af en metabolisk proces, som ikke fungerer rigtigt, og de er sandsynligvis overvægtige på grund af, at samme proces,” Billings sagde.
Forståelse for, hvordan bedre at kunne løse disse metaboliske defekter kan give mulighed for nye, mindre radikal kirurgi, der kan behandle diabetes uden nødvendigvis at have til at forårsage vægttab. Og omvendt, at viden kan også hjælpe med at udvikle et vægttab eller diabetes behandling, der efterligner virkningerne af fedmekirurgi gennem en pille alene.
For nu, Benari forstår modstanden nogle kan have om at tilskynde folk til at gå under kniven. Men for ham er, det er et valg han ville ønske, at flere mennesker havde mulighed for at gøre sig.
“Jeg har tænkt mig at leve et bedre, længere liv,” Benari sagde. “Og jeg ønsker, at denne skal være til rådighed for andre, så godt.”