Foto: Jack Taylor (Getty Images)
Thrilleren besøk kan være en kostbar prøvelse, med gjennomsnittlig bill kjører nær til $2 000 ved noen estimater. I svar, noen forsikringsselskaper har innført eller vurderer å innføre en politikk som ville la dem senere nekte dekning til folk som ER besøk ble vurdert til å være “ikke-viktig”,” i håp om å avskrekke unødvendige turer. Men ny forskning publisert fredag tyder på at kriteriene som er brukt for å nekte dekning er helt ubrukelige til å forutsi når noen er eller ikke er syk nok til å trenge den ER.
I 2017, forsikringsselskapet Anthem debuterte sin ER fornektelse politikk i tre stater: Georgia, Missouri, og Kentucky. Et år senere ble det utvidet politikken til tre andre stater. Hvis en kunde som besøkte HAN til slutt ble diagnostisert med en av mange “ikke-eksisterende” tilstander eller symptomer politikken har blinket ut—slik som kvalme, pinkeye, eller selv kutt og skrubbsår—selskapet ville vurdere å nekte dekning. Andre kriterier, for eksempel hvis den personen behov for intravenøs væske eller andre legevakt, var 14 år eller yngre, eller besøkte i helgen, ville ekskludere noen fra å bli avvist.
Forskerne bak denne studien har analysert en nasjonal database med over 100.000 besøk ER laget fra 2011 til 2015, og med tilbakevirkende kraft anvendt Anthem ‘ s retningslinjer (oppdatert per 2018) for fornektelse.
Med sine telle fant de at en i alle seks forsikrede ER pasienter kunne ha blitt tvunget til å betale regningen, hvis Anthem ‘ s policy var å bli omfavnet av alle AMERIKANSKE forsikringsselskaper. Men disse pasientene var ikke egentlig så forskjellig fra alle andre: Mer enn 85 prosent av personer som har besøkt ER generelt i deres eksempel hadde noen av de samme symptomene som mennesker som kunne ha blitt nektet dekning. Av disse folk, 65 prosent gikk på for å motta legevakt. Og selv innenfor den potensielle fornektelse gruppe, forskerne fant at rundt 40 prosent fikk også legevakt.
Lagets funnene ble publisert i JAMA Åpne Nettverk.
“Våre resultater viser unøyaktighet av en slik politikk i å identifisere unødvendig ED besøk,” forfatterne skrev. “Videre, pasienter som ikke pålitelig unngå dekning fornektelse som de fleste presenterer symptomene kan føre til en nonemergent diagnose.”
Den upålitelighet av politikken, forfatterne advarer, er trolig å tvinge pasienter å gjøre en fryktelig valget mellom å “veie risikoen for forsinket behandling for alvorlig sykdom vs et udekket medisinsk regningen.”
Studien så på hva som ville skje hvis Anthem ‘ s politikk ble allment vedtatt, men selskapet allerede forsikrer nesten 40 millioner Amerikanere. Og det har ikke vært mangel på heart-rending kontoer fra Anthem kunder som hevder at politikken har forlatt dem med tusenvis av dollar av medisinsk gjeld etter å ha blitt behandlet for alvorlige, livstruende tilstander.
The American College of Emergency Physicians har anklaget Oss for å bryte føderale loven med sin politikk, på grunn av en bestemmelse i Affordable Care Act som mandat forsikringsselskapene dekke ER besøk som møtes en “forsvarlig layperson” standard (med andre ord, de kan ikke nekte dekning for noen som gikk til ER med symptomer som en gjennomsnittlig person kan vurdere alvorlig). Tidligere versjoner av denne loven ble vanlig følgende forsøk i den siste av forsikringsselskapene å nekte ER dekning.
I henhold til en congressional etterforskning av office for Sen Claire McCaskill (D-Missouri), utgitt i juli, Nasjonalsang har vurdert 10 prosent til 20 prosent av ER besøk til avslag, mens til slutt å nekte dekning for 4 prosent til 7 prosent av besøkene. Disse fornektelser har blitt mindre vanlig i første halvdel av 2018. Men forfatterne av den nye studien sier det er ingen som forteller skade denne typen politikk kan føre til at hvis det var utbredt.
“Hvis retrospektiv fornektelse politikk er allment vedtatt, ville de legge unødige økonomisk stress på pasienter med akutt sykdom og kunne øke barrierer for rettidig legevakt, spesielt til de som er minst i stand til å betale,” skrev de.
En Nasjonalsang talsperson en felles uttalelse med Gizmodo som sa selskapet har som policy “har som mål å redusere trend i de siste årene av ukorrekt bruk av EDs for ikke-nødssituasjoner.” Uttalelsen er lagt til:
Hvis en forbruker velger å motta behandling for ikke-nødpersonell forhold i ED ved en mer passende innstillingen er tilgjengelig, Nasjonalsang vil be om mer informasjon (inkludert flere medisinske poster) fra sykehuset og en uttalelse fra forbruker til hvorfor de gikk til ED. En Nasjonalsang medisinsk direktør vil vurdere ytterligere informasjon ved hjelp av den kloke layperson standard, og kravet kan bli nektet som ikke er dekket av tjenesten. I tilfelle en forbruker krav er avslått, de har rett til å klage.
Anthem har gjort, og vil fortsette å gjøre, ekstrautstyr til ED Gjennomgang for å hjelpe forbrukerne mottar rett behandling på rett sted og tid.
[JAMA Nettverk Åpne]
Deler Denne Historien